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Tempi door-to-needle per la somministrazione di attivatore tissutale del plasminogeno ed esiti clinici di ictus ischemico acuto prima e dopo una iniziativa per migliorare la qualità


I benefici della somministrazione endovenosa di attivatore tissutale del plasminogeno ( tPA ) nei pazienti con ictus ischemico acuto dipendono dal tempo e le lineeguida raccomandano un tempo door-to-needle ( DTN, tempo tra l’arrivo in ospedale e la somministrazione del farmaco ) di 60 minuti o meno.
Tuttavia, alcuni studi hanno rilevato che meno del 30% dei pazienti negli Stati Uniti sono trattati all'interno di questa finestra temporale.

L’iniziativa nazionale di miglioramento della qualità Target: Stroke è stata progettata per migliorare i tempi DTN per la somministrazione di tPA nei pazienti con ictus ischemico acuto.

Sono stati quindi valutati i tempi DTN per la somministrazione di tPA e la percentuale di pazienti con tempi di 60 minuti o meno, prima e dopo l'inizio di una iniziativa di miglioramento della qualità, per determinare se i potenziali miglioramenti nei tempi DTN fossero associati a un miglioramento negli esiti clinici.

L’iniziativa Target: Stroke ha messo a punto 10 strategie di cura per ottenere tempi DTN più brevi per la somministrazione di tPA, ha fornito strumenti clinici di supporto decisionale, ha facilitato la partecipazione in ospedale e ha incoraggiato la condivisione delle migliori pratiche.

Hanno preso parte a questo studio 71.169 pazienti con ictus ischemico acuto trattati con tPA ( 27.319 durante il periodo pre-intervento nel periodo 2003-2009 e 43.850 nel periodo post-intervento 2010-2013 ) da 1.030 ospedali partecipanti all’iniziativa Get With The Guidelines - Stroke ( 52.8% del totale ).

Le principali misure di esito erano i tempi DTN per la somministrazione di tPA di 60 minuti o meno e la mortalità in ospedale aggiustata per il rischio, l’emorragia intracranica sintomatica, la capacità di camminare alla dimissione e la destinazione alla dimissione.

Il tempo DTN medio per la somministrazione di tPA è sceso da 77 minuti ( range interquartile IQR, 60-98 minuti ) durante il periodo pre-intervento a 67 minuti ( IQR, 51-87 minuti ) durante il periodo post-intervento ( P minore di 0.001 ).

I tempi DTN per la somministrazione di tPA di 60 minuti o meno sono aumentati da 26.5% dei pazienti durante il periodo pre-intervento a 41.3% durante il periodo post-intervento ( P minore di 0.001 ).

I tempi DTN di 60 minuti o meno sono aumentati da 29.6% dei pazienti nel trimestre immediatamente prima dell'intervento ( quarto trimestre del 2009 ) a 53.3% nel trimestre finale post-intervento ( terzo trimestre del 2013 ) ( P minore di 0.001 ).

Il tasso annuo di miglioramento nei tempi DTN da 60 minuti o meno è aumentato da 1.36% per anno pre-intervento a 6.20% per anno post-intervento ( P minore di 0.001 ).

La mortalità per tutte le cause in ospedale è migliorata significativamente dal periodo pre-intervento al periodo post-intervento ( 9.93% vs 8.25%, rispettivamente; odds ratio aggiustato, aOR=0.89, P minore di 0.001 ), l’emorragia intracranica sintomatica entro 36 ore ha avuto meno probabilità di verificarsi ( 5.68% vs 4.68%, aOR=0.83, P minore di 0.001 ), e le dimissioni con ritorno casa sono state più frequenti ( 37.6% vs 42.7%, aOR=1.14, P minore di 0.001 ).

In conclusione, l’attuazione di una iniziativa di miglioramento della qualità è stata associata a una maggiore tempestività di somministrazione di tPA dopo ictus ischemico acuto su scala nazionale, e questo miglioramento è stato associato a una più bassa mortalità in ospedale e minore emorragia intracranica, insieme a un aumento della percentuale di pazienti dimessi e tornati a casa. ( Xagena2014 )

Fonarow GC et al, JAMA 2014; 311: 1632-1640

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